Do contrato à conta: veja como operam os planos de saúde privados no Brasil

No Brasil, os planos de saúde privados fazem parte do chamado setor suplementar de saúde, que atua em paralelo ao Sistema Único de Saúde (SUS). A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por autorizar o funcionamento das operadoras e fiscalizar o cumprimento das normas do setor.

Por meio de um contrato entre a operadora e o beneficiário, que paga uma mensalidade para ter acesso a uma rede credenciada de médicos, hospitais, laboratórios e clínicas, os planos de saúde oferecem diferentes modalidades:

• Individuais/familiares
• Coletivos por adesão (normalmente oferecidos por associações e sindicatos)
• Coletivos empresariais (oferecidos pelas empresas a seus funcionários)

Cada uma dessas opções define quais serviços estão cobertos segundo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que estabelece o atendimento mínimo obrigatório a ser oferecido.

Números no Brasil

Estima-se que cerca de 52,8 milhões de brasileiros possuam planos de assistência médica, segundo dados da ANS. O número representa aproximadamente um quarto da população do país e evidencia a relevância do setor de saúde suplementar, que atua de forma complementar ao SUS.

Como os repasses são feitos para hospitais e clínicas

Quando um paciente realiza um procedimento (consulta, exame, internação ou cirurgia), o hospital ou clínica envia à operadora do plano uma conta médica ou guia de cobrança com todos os serviços prestados. A partir daí, inicia-se o processo de faturamento e auditoria.

Faturamento e envio da conta

A instituição de saúde elabora a conta com base em tabelas de valores previamente contratadas com a operadora (como a Tabela CBHPM para honorários médicos e a Tabela Brasíndice para medicamentos).

Auditoria da operadora

A operadora analisa se os procedimentos estão cobertos pelo plano, se houve autorização prévia (quando exigida) e se os valores cobrados estão corretos segundo o contrato.
Após a aprovação da conta, a operadora faz o repasse do valor para o hospital ou clínica, conforme os prazos previstos em contrato (geralmente entre 30 e 60 dias).

Existem dois modelos principais de pagamento:

Fee-for-service (pagamento por serviço): o hospital ou clínica recebe por cada procedimento realizado.

Pacotes e diárias globais: para determinados tipos de internações ou cirurgias, é pago um valor fixo previamente acordado que cobre todos os custos do atendimento.

Glosas e recursos

Se houver inconsistências ou divergências, a operadora pode aplicar glosas (recusas de pagamento de parte da conta). A instituição de saúde pode recorrer, apresentando documentos que justifiquem os procedimentos realizados.

Desafios e críticas

Mesmo sendo um serviço pago, o modelo atual pode gerar conflitos entre operadoras e prestadores, principalmente por atrasos nos pagamentos e glosas excessivas. Hospitais e clínicas reclamam que os valores pagos muitas vezes não acompanham os custos crescentes da saúde. Por outro lado, as operadoras afirmam que precisam controlar os gastos para evitar aumentos abusivos nas mensalidades.